様式第26号(第25条関係)

下水道使用料等減免申請書

令和　　年　　月　　日　　

　河合町長　　　　殿

申請者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　)　　
	
使用料	の減免を受けたいので次のとおり申請します。	
手数料		
占用料		
　	
設置又は占用場所	河合町　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
区分	□下水道使用料　　□手数料　　□占用料	
減免の内容	区分	□全部　　□一部	
	期間又は期限	令和　年　月　日～令和　年　月　日	
	金額又は率	　	
　理由	

　(注)
1　申請理由はできるだけ詳細に記入してください。
2　生活保護法の規定により生活扶助を受けている場合は、福祉事務所長発行の証明書を添付すること。