様式第1号(第5条関係)
障害福祉センター使用許可申請書
平成　　年　　月　　日　
　河合町長　　殿
住所　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
連絡先　TEL　　　　　　　　　　
　次のとおり障害福祉センターの使用を許可くださるよう申請します。
使用日時	平成　　　年　　　月　　　日　　　時から
平成　　　年　　　月　　　日　　　時まで	
使用目的	　	
使用室名	　	
使用人員	人　　　　　　　　　	
備考