様式第2号(第2条関係)

河合町保健センター使用許可書

平成　　年　　月　　日　　
許可　　第　　　　　号　　
　住所
　氏名　　　　殿

河合町長　　　　　　　　　　　　　

　　　　平成　　年　　月　　日申請のあった河合町保健センターの使用について、次のとおり許可します。
使用日時	　　　　　　　　　　　　　午前　　　　午前
平成　年　月　日(　曜日)　時　分から　時　分まで
　　　　　　　　　　　　　午後　　　　午後	
使用目的	　	
使用室名	　	
使用人員	　	
許可条件	　	
注意事項
　1　この許可書は、使用直前に必ず事務所に提出してください。
　2　準備、あとかたづけ(清掃含む。)に要する時間は、この使用日時に含まれています。
　3　上記条件等に違反したときは、使用を取り消すことがあります。