様式第1号(第6条関係)

委第　　　号

委託証

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　平成　　年　　月　　日付け申請の　　　　　　　　　　　を下記の条件を付して委託する。

　　平成　　年　　月　　日

河合町長　　　　　　　　印　　

委託条件	
　1　委託期間	　自　平成　　年　　月　　日
　至　平成　　年　　月　　日	
　2　委託区域
　3　廃棄物の処理及び清掃に関する法律並びに河合町廃棄物の処理及び清掃に関する条例及び河合町廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則の厳守
　4　その他環境衛生上必要とする事項