様式第9号(第11条関係)

河合町　許可第　　　　　号

許可証

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けをもって申請のあった一般廃棄物収集運搬業許可の申請については、次の条件を付けて許可します。

　　　　　　年　　月　　日

河合町長　　　　　　　　　　印　

記

1　許可の有効期限　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで

2　取扱廃棄物の種類

3　区域

4　その他必要な事項