様式第12号(第12条関係)
許可申請事項変更承認書

第　　　　　号　　

年　　月　　日　　

　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　様

河合町長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった一般廃棄物処理(収集・運搬)業許可申請の記載事項の変更について、　　　　年　　月　　日付け河合町許可第　　　　号の許可条件により申請のとおり承認する。