様式第23号(第11条関係)

河合町　許可第　　　　　号　　

許可証

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けをもって申請のあった浄化槽清掃業許可の申請については、次の条件を付けて許可します。

　　　　　　年　　月　　日

河合町長　　　　　　　　　　印　

記

1　許可の有効期限　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日まで

2　取扱廃棄物の種類

3　区域

4　その他必要な事項