様式第3号(第2条関係)

火葬場経営許可申請書

　　年　　月　　日

　　河合町長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)

　火葬場を経営したいので、墓地、埋葬等に関する法律第10条第1項の規定により、次のとおり申請します。
名称	　	
所在地	　	
敷地の状況	町名	地番	地目	面積(m2)	所有者	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	合計	筆	　	m2	　	
土地利用計画	建設地	緑地	管理用地	その他	合計	
	m2	m2	m2	m2	m2	
	％	％	％	％	％	
構造設備の概要	火葬炉	炉数	　	使用燃料	　	
		再燃装置	有・無	防じん防臭装置	　	
	遺体保管所	　	残灰保管施設	　	
	収骨容器保管施設	　	管理事務所	　	
	便所	　	駐車場	　	
	待合所	　	
管理者	住所	　	
	氏名	　	
工事着手予定年月日	　　　年　　　月　　　日	
工事完了予定年月日	　　　年　　　月　　　日