様式第4号(第3条関係)

墓地等変更許可申請書

　　年　　月　　日

　　河合町長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)

　墓地(納骨堂・火葬場)を区域変更(施設変更)したいので、墓地、埋葬等に関する法律第10条第2項の規定により、次のとおり申請します。
名称	　	
所在地	　	
経営許可年月日及び許可番号	　	
変更内容	事項	変更前	変更後	
	　	　	　	
改葬の必要性	　　　有・無	
工事着手予定年月日	　　　年　　　月　　　日	
工事完了予定年月日	　　　年　　　月　　　日