様式第5号(第4条関係)

墓地等廃止許可申請書

　　年　　月　　日

　　河合町長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)

　墓地(納骨堂・火葬場)を廃止したいので、墓地、埋葬等に関する法律第10条第2項の規定により、次のとおり申請します。
名称	　	
所在地	　	
経営(変更)許可年月日及び許可番号	　	
改葬の必要性	　　　有・無	
廃止予定年月日	　　　年　　　月　　　日