様式第11号

墓地等変更届

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)

　墓地(納骨堂・火葬場)に係る事項を変更したので、奈良県墓地等の経営の許可等に関する規則第21条の規定により、次のとおり届け出ます。
名称	　	
所在地	　	
経営(変更)許可年月日及び許可番号	　	
変更内容	事項	変更前	変更後	
	　	　	　	
変更理由	　	
変更年月日	　　　年　　　月　　　日