様式第4号(第6条第3項関係)

団体登録番号　　　　号　

河合町集団資源回収助成金交付請求書

年　　月　　日　

　河合町長　　殿

登録団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで通知のありました河合町資源回収助成金交付決定通知書により、下記のとおり助成金の交付を請求します。

記
1　助成金交付請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　銀行・信用金庫
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本店・支店

3　口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　普通・当座

4　口座名義人