様式第1号(第4条関係)
平成　　年　　月　　日

延長保育利用登録書

　下記のとおり延長保育の利用を登録します。
ふりがな	　	住所	　	
保護者氏名	印			
ふりがな
児童氏名	1	　	生年月日	平成　　年　　月　　日	年齢	歳	
		　					
	2	　	生年月日	平成　　年　　月　　日	年齢	歳	
		　					
	3	　	生年月日	平成　　年　　月　　日	年齢	歳	
		　					
申請理由	　	
保育所名	　	延長保育希望時間	午後6時30分　・　午後7時	
勤務時間	父	　　午前　　時　　分　～　午後　　時　　分	
	母	　　午前　　時　　分　～　午後　　時　　分	
勤務先	父	　	(所在地)	
	母	　	(所在地)	
通勤時間	父	　　　　時間　　　　分	
	母	　　　　時間　　　　分	
備考