様式第1号(第3条関係)

団体登録番号　　　　　号　

河合町集団資源回収団体登録申請書

年　　月　　日　

河合町長　　殿

団体名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　河合町集団資源回収助成金交付要綱第3条の規定により登録を受けたいので、次のとおり申請します。

会員数	名　　	
実施方法	毎月　　　　　回　　　　　　　　　　第　　　　　曜日	
回収品目	　	
回収予定業者	業者名
住所
電話番号	
備考