様式第15号(第14条関係)
許可取消書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　住所
　氏名　　　　　　　　　　様

河合町長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付け河合町許可　　　　号で許可した一般廃棄物収集運搬業は、河合町廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第15条第3項の規定により、許可を取り消します。

記

1　取消しの理由

2　その他
　　この処分に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に町長に対して審査請求をすることができる。