様式第1号(第4条関係)
平成　　年　　月　　日

河合町農業委員会委員推薦書
河合町長　殿

河合町農業委員会委員候補者として、下記の通り推薦します。
記
1．個人が推薦する場合　
推薦をする者
(個人)	氏　名	住　所	職業(役職)	年　齢	性　別	
	㊞			歳		
	㊞			歳		
	㊞			歳		
推薦理由	

※推薦をする者が、3名以上の場合は別途氏名・住所・職業(役職)・年齢・性別等記入し押印の上、同推薦書に添付すること。

2．法人又は団体が推薦する場合
推薦をする者
(法人又は団体)	名　称	設置目的	代表者又は管理人の氏名	構成員の数	構成員の資格	
	㊞					
推薦理由	

　※推薦をする者が大字又は自治会の場合、構成員の数は世帯数を記入すること。
（裏面もご記入下さい。）

3．推薦を受ける者について
氏名	(ふりがな)	職業		年齢	　　　歳	性別		
	　　　　　　　　　　　　							
住所		
経歴		認定農業者　　　　　　　　　　　　（いずれかに○を記入）	該当する　・　該当しない	
農業経営の状況	農業経営（農業に従事している）の確認	行っている　　・　　行っていない	
	農業従事日数		主要生産作物		
	自作地	ａ	小作地	ａ	耕作面積合計	ａ	
農地利用最適化推進委員への推薦	　　無　　　・　　　有　　（推薦地区：第　　　地区）