様式第1号(第2条関係)

墓地経営許可申請書

年　　月　　日

　河合町長　殿

申請者 住所（法人の場合は主たる事務所の所在地）　　

                              氏名（法人の場合はその名称及び代表者の氏名）

墓地、埋葬等に関する法律第１０条第１項の規定に基づき、墓地の経営の許可を受けたいので、以下のとおり申請します。

①墓地の所在地　：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
②墓地の名称　：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
③墓地の敷地の面積　：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
④墳墓の種類（埋葬・埋蔵）及び数　
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⑤墓地の管理者の住所及び氏名
　　住　　　所　：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　氏　　　名　：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿