様式第2号(第2条関係)

納骨堂経営許可申請書

年　　月　　日

　河合町長　殿

申請者 住所（法人の場合は主たる事務所の所在地）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（法人の場合はその名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

墓地、埋葬等に関する法律第１０条第１項の規定に基づき、納骨堂の経営の許可を受けたいので、以下のとおり申請します。

①納骨堂の所在地　：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
②納骨堂の名称　：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
③納骨堂の建築面積及び延床面積
建　築　面　積　：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　延床面積　：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
④納骨基数　：＿　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿
⑤納骨堂の管理者の住所及び氏名
　　住　　　所　：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　氏　　　名　：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿