様式第２号（第４条関係）

〒

　　様

　　第　　　　　号
　　　年　　月　　日

河合町長　　　　　　　　　　　
国民健康保険高額療養費支給決定通知書
高額療養費の支給について、下記のとおり決定しましたので通知します。

世帯主氏名		
被保険者証記号	奈３４	被保険者証番号		

診療年月	年　　月診療分	
支給金額	　　　　　　　　　円	
支給予定年月日	年　　月　　日	

支払先	
金融機関		支店名		
預金種目		口座番号		
口座名義人		

問い合わせ先
〒636-8501　奈良県北葛城郡河合町池部１丁目１番１号
河合町役場住民福祉課国保年金係　　電話番号　0745-57-0200

１　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３ヶ月以内に、奈良県国民健康保険審査会に審査請求をすることができます。
２　この決定の取消しを求める訴訟は、次の（１）から（３）までのいずれかに該当する場合を除き、審査請求に対する裁決を経て、裁決があったことを知った日の翌日から起算して６ヶ月以内に、河合町に対して提起することができます。
　（１）　審査請求があった日から３ヶ月を経過しても裁決がないとき。
　（２）　決定、決定の執行又は手続きの続行による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。
　（３）　その他裁決を経ないことにつき正当の理由があるとき。
３　ただし、上記の期間が経過する前に、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、原則として審査請求することができなくなり、また、審査請求に対する裁決があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、原則として決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。