様式第３号（第５条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　

〒

　　様

　第　　　　号
年　　　月　　　日

河合町長　　　　　　　　　　　

国民健康保険高額療養費特例申請取消通知書

　　　　　年　　　月　　日付で申請のあった河合町国民健康保険高額療養費の支給申請に係る手続の特例に関する要綱第３条における承認については、以下の事実により同要綱第５条の規定により、　　　　　年　　　月　　　日付で承認を取り消しましたので通知いたします。
　つきましては、今後発生する高額療養費については、その都度申請が必要となり、該当した場合は、当町より高額療養費支給申請書を送付いたしますので、申請頂きますようお願いいたします。
　なお、以下の事実が解消されたことが確認できた場合は、再度、特例申請をご案内いたしますので、ご対応をお願いいたします。

（取消の要因となった事実）

□	　要綱第５条第１号に該当したため

□	　要綱第５条第２号に該当したため

□	　要綱第５条第３条に該当したため

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問い合わせ先
〒636-8501　奈良県北葛城郡河合町池部１丁目１番１号
河合町役場住民福祉課国保年金係　　電話番号　0745-57-0200

１　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３ヶ月以内に、河合町長に審査請求をすることができます。
２　この決定の取消しを求める訴訟は、次の（１）から（３）までのいずれかに該当する場合を除き、審査請求に対する裁決を経て、裁決があったことを知った日の翌日から起算して６ヶ月以内に、河合町に対して提起することができます。
　（１）　審査請求があった日から３ヶ月を経過しても裁決がないとき。
　（２）　決定、決定の執行又は手続きの続行による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。
　（３）　その他裁決を経ないことにつき正当の理由があるとき。
３　ただし、上記の期間が経過する前に、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、原則として審査請求することができなくなり、また、審査請求に対する裁決があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、原則として決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。