様式第3号(第4条関係)
公園施設設置許可申請書
設置する公園施設	　	
設置の目的	　	
設置の期間	　	
設置の場所	　	
公園施設の構造	　	
工事の実施の方法	　	
工事の着手及び完了の時期	　	
公園施設の管理の方法	　	
原状回復の方法	　	
公園施設設置による公園使用面積	　	
その他	　	
　上記のとおり公園施設設置の許可を受けたいので、都市公園法(昭和31年法律第79号)第5条第2項の規定により、関係書類を添えて申請します。
　　　平成　　年　　月　　日
　河合町長　　殿
住所　　　　　　　　　　　　
氏名