様式第4号(第4条関係)
公園施設管理許可申請書
管理の目的	　	
管理の期間	　	
管理する公園施設	　	
管理の方法	　	
その他	　	
　上記のとおり公園施設管理の許可を受けたいので、都市公園法(昭和31年法律第79号)第5条第2項の規定により申請します。
　
　
　　　平成　　年　　月　　日
　
　
　河合町長　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名