様式第1号(第2条関係)

河合町保健センター使用許可申請書
平成　　年　　月　　日　　
　河合町長　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	(団体にあっては、その所在地、名称並びに代表者の氏名)	

　次のとおり河合町保健センターを使用したいので、許可くださるよう申請します。なお、使用については、河合町保健センター条例及び河合町保健センター条例施行規則を遵守します。
使用日時	　　　　　　　　　　　　　午前　　　　午前
平成　年　月　日(　曜日)　時　分から　時　分まで
　　　　　　　　　　　　　午後　　　　午後	
使用目的	　	
使用室名	　	
使用人員	　	
受付年月日	平成　　年　　月　　日	許可番号	第　　号	
受付印	　	許可印