様式第11号(第12条関係)
許可申請事項変更承認申請書

年　　月　　日　　

　　河合町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け一般廃棄物処理(収集・運搬)業許可申請の記載事項を下記のとおり変更いたしたく、河合町廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第13条第1項の規定により申請します。

記

	
　	　	　	
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		

※なお、上記記載内容に必要な書類は、別紙添付書類のとおり