様式第2号(第6条第1項関係)

団体登録番号　　　　号　

河合町集団資源回収助成金交付申請書

年　　月　　日　

河合町長　　殿

登録団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　河合町集団資源回収助成金交付要綱第6条第1項の規定により、次のとおり助成金の交付を申請します。

1　資源回収実績
回収品目	新聞	雑誌	ダンボール	紙パック	布類	
回収実績	kg	kg	kg	kg	kg	
計	①	　　　　　　　　　kg	申請済実績	②	　　　　 　　　　　kg	
前年度
回収量		合計	①＋②　   　　　　   kg	
交付申請額算出	③ 1kg～100,000kgまで	kg×1円＝　　　　　　　円	
	④ 100,000kg～	kg×2円＝　　　　　　　円	
	⑤ 交付済金額	円	
	⑥ 前年度に対する超過分	kg×3円＝　　　　　　　円	
申請額	③＋④－⑤＋⑥	円	

2　添付書類　　　　　　　資源回収実績表　　　　　取引伝票

3　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円