様式第13号(第12条関係)

許可申請事項変更届

年　　月　　日　　

　河合町長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け河合町許可第　　　　号により許可を受けた一般廃棄物収集運搬業の許可申請書及びその添付書類の記載事項について、次のとおり変更が生じましたので、河合町廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第13条第1項第10号の規定により届け出ます。

記

事項	変更内容	変更理由	
　	前	　	　	
	後	　	　	
　	前	　	　	
	後	　	　	
　	前	　	　	
	後	　	　	
　なお、上記内容に必要な書類は、別紙のとおりです。