様式第14号(第13条関係)

届出書

年　　月　　日　　

　河合町長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)　
電話番号　　　　　　　　　　　

　次のとおり一般廃棄物収集運搬業の全部・一部を休止・廃止しましたので、河合町廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第14条第1項の規定により届け出ます。

記

1　休止・廃止の年月日　　　　　　　　　年　　月　　日

2　事業の範囲

3　理由