様式第17号(第15条関係)

許可証再交付申請書

年　　月　　日　　

　河合町長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　河合町廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第16条第2項の規定により、下記のように一般廃棄物収集運搬業許可証の再交付を申請します。

記

1　許可年月日及び番号 　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　河合町　許可第　　　　　号

2　紛失等の年月日 　　　　　　　　　　　年　　月　　日

3　紛失等の理由

(注)　許可証をき損、汚損した場合には、き損、汚損した許可証を添付すること。