様式第22号(第9条関係)

浄化槽清掃業許可申請書

年　　月　　日　　

　　河合町長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)

電話番号　　　　　　　　　　

　浄化槽法第35条第1項の規定により、浄化槽清掃業の許可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。