様式第2号(第4条関係)
平成　　年　　月　　日

延長保育利用申込書

　河合町長　殿

　下記のとおり延長保育を申し込みます。

保護者氏名	　　	児童氏名	　	
保育所名	保育所　　	児童生年月日	平成　　年　　月　　日(　　　歳)	
利用月	平成　　　年　　　月			
利用予定日及び利用時間	第1週	月	火	水	木	金	土	
		6：30・7：00	6：30・7：00	6：30・7：00	6：30・7：00	6：30・7：00	6：30・7：00	
	第2週	月	火	水	木	金	土	
		6：30・7：00	6：30・7：00	6：30・7：00	6：30・7：00	6：30・7：00	6：30・7：00	
	第3週	月	火	水	木	金	土	
		6：30・7：00	6：30・7：00	6：30・7：00	6：30・7：00	6：30・7：00	6：30・7：00	
	第4週	月	火	水	木	金	土	
		6：30・7：00	6：30・7：00	6：30・7：00	6：30・7：00	6：30・7：00	6：30・7：00	
	第5週	月	火	水	木	金	土	
		6：30・7：00	6：30・7：00	6：30・7：00	6：30・7：00	6：30・7：00	6：30・7：00	
備考	　	

(1)　利用料は利用実績に基づき、翌月に徴収します。