様式第2号(第5条関係)
平成　　年　　月　　日

河合町農業委員会委員応募申込書

河合町長　殿

河合町農業委員会委員候補者として、下記の通り応募します。

記
1．応募者本人について
氏名	(ふりがな)	職業		年齢	　　　歳	性別		
								
住所		
経歴		認定農業者　　　　　　　　　　　　（いずれかに○を記入）	該当する　・　該当しない	
農業経営の状況	農業経営（農業に従事している）の確認	行っている　　・　　行っていない	
	農業従事日数		主要生産作物		
	自作地	ａ	小作地	ａ	耕作面積合計	ａ	
応募理由		
農地利用最適化推進委員への応募	　　無　　　・　　　有　　（推薦地区：第　　　地区）