様式第１号（第３条関係）
国民健康保険高額療養費特例手続申請書
被保険者証
記号番号	奈３４－
	世帯主
氏　名		
世 帯 主
生年月日	昭和・平成・令和
　　　　　　　年　　　　月　　　　日	世 帯 主
個人番号		
電 話 番 号		発症又は
負傷の理由	1：第三者行為（交通事故等）
2：その他（自損事故・疾病等）	

登
録
口
座
記
入
欄	金 融 機 関 名	銀　　行
農　　協
信用金庫
信用組合	本　店
支　店
出張所	
	金融機関ｺｰﾄﾞ		店舗ｺｰﾄﾞ		
	口　座　種　別	普通　・　当座　・　その他	口座番号		
	口座名義人	（フリガナ）	
			
□	公金受取口座として登録済みの口座を指定（指定の場合口座情報の記入は不要です。）
公金受取口座については、記入例をご参照ください。	

　　　河合町長　殿
　　　　上記のとおり、高額療養費の支給を申請します。
　　　　また、高額療養費の支給について、以下のことに同意します。
　　　　　・高額療養費の支給後において、高額療養費を調整する必要が生じた場合に、次回給付額と相殺すること。
　　　　　・医療費の一部負担金支払いについて、河合町から医療機関等へ照会すること。
　　　　　・医療費の一部負担金を支払っていなかった場合、支給済みの高額療養費を返還すること。
　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

（世帯主）

申請者　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（委任状）
　私は、下記の者に次の権限を委任します。
　　　　年　　　月　　　日に申請した高額療養費の受領に関すること。
申請者　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
受任者　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　※世帯主と登録口座の名義人が異なる場合は、下記の委任状欄に記入してください。

（委任者）