要介護認定等の資料提供に係る申出書兼誓約書

認定調査票、介護保険主治医意見書に記載されている情報を、ケアプランの作成に利用する場合に限り、複写することができます。

申出書兼誓約書と併せて以下の書類も同封して郵送してください。

・返信用封筒（84円切手付き）

返送代が84円を超える場合は、「料金不足受取人払い」として返送いたします。

・介護支援専門員登録証（カード型）の写し

この記事に関するお問い合わせ先

福祉政策課

〒636-8501
奈良県北葛城郡河合町池部1丁目1番1号
電話：0745-57-0200
ファックス：0745-58-2010